Ascites je stručni termin kojim se opisuje zadržavanje vode u stomaku ili jednostavno voda u stomaku. Ova reč je kao i većina medicinskih termina, grčkog porekla (askos), što bi se bukvalno moglo prevesti kao torba ili kesa, mešina. Ascites je pojam kojim se pokušava opisati stanje patološkog sakupljanja tečnosti unutar abdominalne šupljine. Zdrava osoba ima vrlo malo ili nema uopšte intraperitonealne tečnosti. Kod žena se ona ipak sreće i to najviše 20 ml što umnogome zavisi od njenog menstrualnog ciklusa, odnosno od faze ciklusa.
Nagomilavanje viška vode, kao i natrijuma može da dovede do akumuliranja tečnosti u trbuhu koja se još zove i ascitna tečnost. Medicinski naučnici nisu uspeli još uvek da dođu do početnog uzroka ovog događaja u organizmu. Jednostavno nije do kraja jasno šta to može da izazove neravnotežu i da dovede do ostataka vode i natrijuma.
Razmišljalo se o tome da zaista postoje raznorazni patogeni procesi u telu koji mogu imati veze sa ovim stanjem i sa razvojem trbušnog ascita, i na kraju je shvaćeno da više od 70 % slučajeva u stvari ima veze sa portnim visokim pritiskom koji je prateća pojava ciroze jetre.
Zahvaljujući ozbiljnim istraživanja, stručnjaci su ipak uspeli da predstave tri teorijske postavke o tome zašto dolazi do akumulacije ascitne tečnosti.
Prva teorija je povezana sa mišljenjem da zbog portalnog visokog pritiska dolazi do nedovoljnog sakupljanja tečnosti u vaskularnom koritu (splahičnom), a onda se zbog toga dešava redukovana zapremina krvi koja cirkuliše.
Ovakva situacija u organizmu dovede do toga da se simpatički nervni sistem probudi, tj. aktivira (putem plazma renina-aldosterona) i onda to dovede do toga da bubrezi zadržavaju i vodu i natrijum.
Druga teorija, koja se još zove teorija prelivanja smatra da se primarno u bubrezima ne dešava odgovarajuće zadržavanje natrijuma, kao i vode. Na primer, oni pacijenti koji su oboleli od ciroze jetre dobijaju intravaskularnu hipervolemiju, a ne hipovolemiju.
Poslednja i najnovija teorija ima veze sa vazodilatacijom perifernih arterija. Naime, ova teorija sadrži postavke prve dve teorije i nadopunjuje ih. Vazodilatacija nastaje kao posledica portalne hipertenzije, a time se formiraju uslovi za smanjenje ili redukciju volumena arterijske krvi. Pošto bolest ide progresivnim putem, povećava se neurohumoralna aktivnost, pa bubrezi zadržavaju natrijum u sve većoj meri i ujedno se povišava volumen plazme. Na kraju, kao posledica čitavog procesa dešava se da se tečnost izlije u takozvanu peritonealnu šupljinu.
Probaćemo da pojednostavimo objašnjenje. Ascites je slobodna tečnost koja se nalazi u peritonealnoj šupljini. Najčešći uzrok za ovo medicinsko stanje jeste portalna hipertenzija (puno krvi u jetri).
Simptomi obično rezultiraju abdominalnom distenzijom (naduvenost, raširenost stomaka). Dijagnoza se zasniva na fizičkom pregledu i često se pacijent upućuje na ultrazvuk ili skener. Lečenje uključuje restrikciju natrijuma u ishrani, diuretike i terapeutsku paracentezu. Ascitna tečnost može biti inficirana (spontani bakterijski peritonitis), često sa bolovima i groznicom. Dijagnoza infekcije uključuje analizu i kulturu ascitne tečnosti. Infekcija se leči antibioticima.
Poreklo bolesti vode u stomaku
Ascites može da rezultira iz poremećaja vezanih za jetru. To su obično hronični poremećaji, ali mogu biti i akutni. Ipak, dešava se da i neka druga stanja koja nisu vezana za jetru uzrokuju ascites.
Hepatički uzroci su sledeći:
- portalna hipertenzija (računa se za više od 90 % hepatičnih slučajeva), obično zbog ciroze jetre;
- hronični hepatitis;
- težak alkoholičarski hepatitis bez ciroze;
- opstrukcija hepatičkih vena (na primer Budd-Chiari sindrom).
Portalna venska tromboza obično ne izaziva ascites sve dok nije prisutno i hepatocelularno oštećenje.
Nehepatički uzroci uključuju sledeće:
- generalizovano zadržavanje fluida povezano sa sistemskim bolestima (na primer sa srčanim problemima, nefrotičkim sindromom, teškom hipoalbuminemijom, konstriktivnim perikarditisom);
- peritonealni poremećaji (na primer karcinomatozni ili infektivni peritonitis, curenje žuči zbog operacije ili druge medicinske procedure);
- manje česti uzroci, kao što su dijaliza bubrega, pankreatitis, endokrini poremećaji, itd.
Patofiziologija
Mehanizmi su kompleksni i nedovoljno razumljivi. Faktori uključuju:
- splanhničnu vazodilataciju izazvanu azotnim oksidom;
- izmenjene snage Starlinga u portalnim krvnim sudovima (nizak onkotički pritisak zbog hipoalbuminemije plus povišen pritisak u portalnoj veni);
- uporno zadržavanje renalnog natrijuma (koncentracija urinarnog natrijuma je tipično manja od 5 mEg/l) i eventualno povećanu hepatičnu limfnu formaciju.
Mehanizmi koji izgleda doprinose bržem zadržavanju natrijuma uključuju:
- aktivaciju renin-angiotenzin-aldosteron sistema;
- povišen simpatički ton;
- intrarenalno skretanje krvi dalje od korteksa;
- povišenu formaciju metabolizma ADH, kinine, prostaglandine i atrijalni natriuretički faktor.
Vazodilatacija u spinalnoj arterijskoj cirkulaciji može biti okidač, ali specifične uloge i međusobne veze ovih abnormalnosti ostaju neodređene.
Simptomi i znaci
Male količine ascitne tečnosti ne izazivaju nikakve simptome. Umerene količine izazivaju povećanje obima stomaka i povećanje telesne težine. Ogromne količine mogu da izazovu nespecifični abdominalni pritisak, ali stvarni bol je neuobičajen i upućuje na još jedan uzrok akutnog abdominalnog bola. Ako ascites rezultira elevacijom dijafragme, može se pojaviti dispneja.
Simptomi spontanog bakterijskog peritonitisa mogu uključivati novu abdominalnu nelagodnost i groznicu.
Znaci uključuju i talase koje tečnost stvara, a volumen ispod 1500 ml ne mora izazivati fizičke nalaze. Masivni ascites izaziva nategnutost abdominalnog zida i poravnjanje pupka.
Kod bolesti jetre ili peritonealnih poremećaja, ascites je obično izolovan ili nesrazmeran u odnosu na periferni edem.
Uspostavljanje dijagnoze
Ultrazvuk ili skener se rade ako fizički nalazi ne čine dijagnozu očiglednom.
Često se radi test ascitne tečnosti.
Dijagnoza može biti bazirana na fizičkom pregledu ako postoji velika količina tečnosti, ali snimci su ipak bolji jer su osetljiviji. Ultrazvuk i skener otkrivaju mnogo manje količine fluida (100 do 200 ml) nego što to uspeva fizički pregled.
Dijagnostička abdominalna paracenteza bi trebalo da se uradi ako postoje sledeće situacije:
- ascites je nedavno dijagnostikovan;
- uzrok mu je nepoznat;
- sumnja se na spontanu peritonealnu bakterijsku infekciju.
Oko 50 do 100 ml fluida se uzme i analizira na prisustvo proteina, potom se vrši brojanje krvnih zrnaca i diferencijalna analiza, zatim se radi kultura, citologija i amilaza. Za razliku od ascitesa koji je uzrokovan upalom ili infekcijom, ascites koji je uzrokovan portalnom hipertenzijom proizvodi fluid koji je čist i boje slame. U takvom fluidu ima malo koncentracije proteina.
Ukoliko se pojavi mlečni ascites onda je on najverovatnije nastao zbog limfoma ili okluzije limfatičkog kanala.
Lečenje
Restrikcija natrijuma u ishrani.
Može se uzimati u određenim slučajevima spironolakton i furosemid (snižavanje pritiska, diuretik).
Terapeutska paracenteza.
Restrikcija natrijuma u ishrani (2000 mg/dnevno) je prvo i najmanje riskantno lečenje za ascites koji nastaje zbog portalne hipertenzije. Diuretici bi trebalo da se uzimaju ako ne uspe rigidna restrikcija natrijuma tako da bi se inicirala diureza. Spironolakton je obično efikasan u oralnim dozama koje se kreću od 50 mg jednom dnevno do 200 mg. Diuretik, na primer furosemid 20 do 160 mg jednom dnevno, može se dodati ako je spironolakton nedovoljan.
Promene u telesnoj težini i determinacije urinarnog natrijuma odražavaju odgovor na lečenje. Gubitak težine od oko 0.5 kg dnevno je optimalan zbog toga što se ascitski deo ne može brzo mobilisati. Agresivnija diureza otežava tečnost iz intravaskularnog dela, naročito kada je odsutan periferni edem. Ovo smanjenje može prouzrokovati bubrežnu insuficijenciju ili disbalans elektrolita (hipokalemija, na primer) koji mogu dovesti do portosistemske encefalopatije. Neadekvatna restrikcija natrijuma u ishrani je obično uzrok trajnog ascitesa.
Terapeutska paracenteza je alternativa. Uklanjanje 4 l na dan je bezbedno; mnogi kliničari u isto vreme daju infuziju albumina (sa slabim procentom soli) kako bi sprečili intravaskularno smanjenje volumena. Terapeutska paracenteza skraćuje boravak u bolnici sa relativno malim rizikom od disbalansa elektrolita ili od bubrežne insuficijencije. Ipak, pacijentima su potrebni diuretici u kontinuitetu.
Zadržavanje vode u stomaku
Često se događa da svi mi imamo blago zadržavanje vode u stopalima ili šakama i to obično po izuzetnoj vrućini ili ako smo tih dana konzumirali slano. Ovakve situacije i ovakav način zadržavanja vode je obično bezopasan.
Međutim, zadržavanje vode u stomaku ima drugačiju prirodu i može da signalizira vrlo ozbiljan medicinski problem. Kao što smo rekli, zadržavanje vode u stomaku se najčešće događa zbog oboljenja jetre, ali uzročnici mogu biti i neke kardiovaskularne bolesti, kancer, infekcija ili bolest bubrega.
Ciroza se opisuje kao pojava lezija na jetri. Ove lezije menjaju normalnu strukturu jetre i mogu da dovedu do toga da jetra ne funkcioniše normalno. Kada ciroza uznapreduje, onda to može da dovede do ascitesa, odnosno do pojave zadržavanja vode u stomaku. Ciroza dovede do poremećaja cirkulacije krvi kroz jetru. Ovo rezultira povišenim pritiskom u krvnim sudovima abdomena koji vode do jetre i to stanje se naziva, kao što je već rečeno – portalna hipertenzija (PHT). Portalna hipertenzija povlači za sobom seriju događaja koji kulminiraju u obliku zadržavanja natrijuma i vode, a to vremenom dovede do ascitesa ili zadržavanja vode u abdomenu. Ciroza se može javiti iz više razloga. Na primer hronični virusni hepatitis i dugotrajna zloupotreba alkohola su vodeći medicinski razlozi koji dovedu do ciroze. Međutim i neki drugi problemi sa jetrom mogu biti uzročnici.
Problemi sa srcem i cirkulacijom. Jetra prima veliku zapreminu krvi u minuti. Velika količina krvi koja prolazi kroz jetru se vraća u desnu stranu srca. Stanje koje može da ometa dotok krvi iz jetre u srce ili kroz desnu stranu srca može da dovede do portalne hipertenzije i ascitesa. Primeri mogu uključivati ugrušak ili neku drugu opstrukciju krvnih sudova između jetre i desne strane srca, oštećenje zaliska koji leži između komora na desnoj strani srca, ožiljke na srčanoj maramici zbog dugotrajne upale, itd.
Iako retki u odnosu na cirozu, kancer i kardiovaskularne uzroke, druga medicinska stanja mogu da dovedu do ascitesa. Iznenadna, teška povreda jetre zbog trovanja lekovima ili zbog akutnog hepatitisa, na primer, može da izazove ascites zajedno sa drugim simptomima lošeg rada jetre. Teška bubrežna insuficijencija je još jedna od mogućnosti. Određene infekcije, teška neuhranjenost proteinima i bolest sistema za varenje koja dovodi do gubitka proteina se takođe uzimaju u obzir.
O čemu treba voditi računa kada je reč o zadržavanju vode?
Zadržavanje vode i nadimanje stomaka su dva neprijatna simptoma koja svi mi iskusimo s vremena na vreme. Uzroci za ove pojave idu od PMS-a do loše ishrane. Ipak, rešenje je isto. Jednostavne promene u životnim navikama su obično ono što je neophodno uraditi kako biste pobedili nadimanje i zadržavanje vode.
Prvo što bi trebalo da uradite jeste da ispričate vašem doktoru o svojim problemima sa nadimanjem i zadržavanjem tečnosti. Povremeno ili ono zadržavanje vode koje je povezano sa PMS-om je sasvim normalno, međutim, često ili neobjašnjivo nadimanje i oticanje može biti znak nekog drugog medicinskog stanja koje zahteva lekarsku pažnju.
Izbacite unos natrijuma jer previše slana hrana može da izazove da zadržavate vodu. Koristite začinsko bilje, začine, kako biste začinili jela umesto soli. Takođe, smanjite unos industrijskih prerađevina i konzervirane hrane jer tu ima najviše natrijuma.
Izbacite šećere i alkohol iz vaše ishrane koliko god možete, jer i alkohol i šećeri doprinose nadimanju i zadržavanju tečnosti.
Pijte dosta vode tokom dana. To može delovati kontradiktorno, ali ako redovno konzumirate vodu, onda pomažete organizmu da eliminiše ekstra-tečnosti jer je voda prirodni diuretik.
Vežbajte svakodnevno. Znojenje koje ide uz vežbanje može pomoći vašem organizmu da se oslobodi od viška tečnsoti, te bilo kakva aktivnost podiže broj otkucaja srca i čini znojenje dobrim izborom.
