Tarnerov sindrom je, nažalost, česta hromozomska abnormalnost. Statistički podaci kažu da se javlja kod približno jedne bebe ženskog pola od 2000 novorođenčadi. Iako broj jedan nije veliki, ovo je prilično veliki procenat. Najjednostavnije rečeno, Tarnerov sindrom predstavlja odsustvo jednog seta gena na kratkoj grani jednog X hromozoma.
Ako bismo posmatrali simptome i znake Tarnerovog simptoma, prvo što bismo zapazili jeste da se na rođenju devojčice pojavljuju sa otečenim ručicama i stopalima zbog toga što se uočava limfedem. Kod beba, kombinacija hipoplastičnih i displastičnih noktiju, kao i limfedema daje karakteristični izgled prstiju i na nogama i na rukama. Ove bebe takođe imaju i znatno višu incidencu kongenitalne dislokacije kuka.
Dok su u periodu detinjstva, devojčice koje imaju Tarnerov sindrom, uglavnom će imati kratak stas. Kada budu u adolescenciji i kada odrastu, prisutni simptomi obično uključuju probleme u pubertetu i plodnosti, kao i u maloj visini.
Nivo rasta u detinjstvu je usporeniji nego kod zdrave dece. Pre 11. godine, neke devojčice imaju nivo visine i rasta koji je normalan za taj uzrast, ali im je visina tipično ispod 50 %.
Nagli rast koji je normalan za adolescente, kod devojčica sa Tarnerovim sindromom obično izostaje.
Početak rasta pubičnih dlaka u pubertetu dolazi u normalno vreme, dok rast grudi nije prisutan jer se loš rad jajnika događa još pre puberteta. Primarna ili sekundarna amenoreja se javlja, normalno, sa otkazivanjem rada jajnika.
Kako izgledaju karakteristični fizički nalazi kod devojčica sa Tarnerovim sindromom?
Postoji čitav niz fizičkih karakteristika koje se mogu primetiti kod devojčica sa Tarnerovim sindromom, od kojih ćemo izdvojiti sledeće:
- nokti: hipoplastični ili hiperkonveksni nokti;
- zubi: visoko zaobljeni palatum, ponekad se može primetiti i zbijenost zuba ili malokluzija;
- oči: strabizam, ptoza, ambliopija i katarakta; mogu biti prisutni kožni nabori unutrašnjeg ugla oka, kao i nemogućnost prepoznavanja crvene i zelene boje;
- uši: čest je serozni otitis media, a ušne školjke mogu biti posteriorno rotirane ili nisko postavljene; uobičajen je gubitak sluha zbog otoskleroze kod odraslih;
- mladeži: postoji veliki broj mladeža u odnosu na druge članove porodice;
- vrat je širok i linija kose je postavljena jako nisko ili je nejasna;
- zglob šake može imati Madelungov deformitet;
- prisutan je cubitus valgus;
- kratki četvrti i peti metakarpali i metatarzali;
- široka pleća sa široko udaljenim bradavicama;
- limfedem;
- krvarenja u gastrointestinalnom traktu koja se obično javljaju zbog intestinalne vaskularne malformacije; takođe je uvećana incidenca Kronove bolesti i ulcerativnog kolitisa;
- skolioza se pojavljuje kod 10 % adolescenata sa Tarnerovim sindromom i može uticati na kratak stas;
- hipertenzija može biti izazvana koarktacijom aorte ili renalnim anomalijama, ali se javlja i kada nema takvih nalaza;
- šumovi na srcu; kardiovaskularne malformacije koje uključuju hipoplastični levi deo srca, koarktaciju aorte, biskupidni aortni ventil i disekciju aorte u odraslom dobu;
- tiroida: hipotiroidizam se razvije u 10-30 % slučajeva i obično je povezan sa uvećanom tiroidom.
Kako se uspostavlja prenatalna dijagnoza Tarnerovog sindroma?
Na fetalnom ultrazvuku, može se ukazati na prisustvo Tarnerovog sindroma tako što će se uočiti prisustvo nuhalnog cističnog higroma, bubrega u obliku potkovice, srčane anomalije sa leve strane ili neimunog fetalnog edema.
Tarnerov sindrom se u prenatalnom periodu može dijagnostikovati i putem amniocenteze ili biopsijom horionskih čupica. CVS ili biopsija horionskih čupica se radi između 8. i 12. nedelje trudnoće.
Najbolji način, odnosno jedini neinvanzivni način za utvrđivanje postojanja Tarnerovog sindroma jeste analiza majčine krvi na Tarnerov sindrom. Ova analiza je visokoosetljiva i specifična.
U pojedinim klinikama može se izvršiti prenatalno otkrivanje promene broja hromozoma uz pomoć QF PCR metode. Kada se ovom metodom detektuje promena u broju hromozoma fetusa to znači da može doći do izvesnih anomalija kod deteta. Ako postoji manjak X0 hromozoma, onda će to uzrokovati Tarnerov sindrom. Ovaj test je vrlo pouzdan, a da bi se uradio potrebno je da se uzme svega 2 ml amnionske tečnosti.
Posle 20. nedelje trudnoće može se izvršiti kordocenteza. To je uzimanje krvi iz pupčane vrpce, uz pomoć koje se dolazi do uzoraka ćelija koje pomažu u DNK analizi.
Laboratorijske studije kod dece sa Tarnerovim sindromom
Gonadotropini: kod nelečene dece mogu biti povišeni nivoi LH i FSH, naročito kod dece koja još nisu napunila 4 godine. Kasnije, ovi nivoi se spuste na normalu ili blizu normale, a zatim opet porastu na nivoe koji su isti kao u menopauzi, kada devojčica napuni 10 godina.
Testiranje funkcija tiroidne žlezde. Zbog česte prevalence hipotiroidizma kod obolelih od Tarnerovog sindroma, zahteva se testiranje funkcija tiroidne žlezde. Na svake dve godine se radi merenje TSH nivoa, a ako se simptomi razvijaju, onda se i hipotiroidizam može razviti nešto kasnije u zrelijim godinama.
Meatbolizam glukoze. Kod dece sa Tarnerovim sindromom su vrlo česti poremećaji u metabolizmu glukoze, kao što je dijabetes melitus. Da bi se uradio pregled za dijabetes melitus, najbolje je ispitati hemoglobin A1c. Testove glukozne tolerancije ne bi trebalo koristiti za pregled.
Pregledi bubrežnih funkcija. Kada se radi dijagnoza Tarnerovog sindroma, potrebno je izvršiti ultrazvuk bubrega. Takođe se preporučuje i rađenje godišnje analize urinokulture, kao i merenje BUN i nivoa kreatinina, naročito za one pacijente sa abnormalnostima bubrežnog sistema koji predisponiraju opstrukciju.
Kardiovaskularni pregledi. Treba uraditi ehokardiografiju i MRI srca i aorte. Takođe treba uraditi i četvorolimbni krvni pritisak, jer se često dogodi koarktacija aorte.
Audiologija. Deca, kod kojih je Tarnerov sindrom ustanovljen na rođenju, treba da imaju ispitivanje sluha još u samom porodilištu. Kada napune jednu godinu života treba da se uradi formalno testiranje sluha, kao i pre nego što krenu u školu. Nakon toga se radi formalna reevaluacija na svakih pet godina. Ako se kod dece primećuje ponavljajuća otitis media, onda testiranje sluha treba raditi češće.
Kod odraslih se evaluacija sluha radi makar jednom, a ako se sumnja na postepeni gubitak sluha, onda treba raditi češće.
Kod svih pacijenata sa Tarnerovim sindromom radi se skrining na uobičajene bolesti koje su povezane sa njihovim stanjem. Vrlo je važno da se preduzimaju preventivne mere.
Postoji li neka hormonska terapija za obolele od Tarnerovog sindroma?
Dok su deca, oboleli od Tarnerovog sindroma treba da primaju hormone rasta kako bi se sprečila niska visina u odraslom dobu. Ne postoji određeni uzrast kada bi terapija hormonima trebalo da počne, ali su, u principu, najbolji rezultati bili kada se sa terapijom započelo pre ulaska u pubertet. Kada se daje hormon rasta, on može imati dugotrajne pozitivne efekte na lipide.
Postoji li zamenska terapija polnih hormona?
Lekari obično preporučuju zamensku estrogensku terapiju, međutim treba voditi računa o dozama, kao i o početku terapije. Ako se započne rano sa ovom terapijom, onda kasnije može biti problema sa visinom obolelog. Najbolje je davati estrogen počevši od perioda između 12. i 15. godine.
Šta još znamo o Tarnerovom sindromu?
Čovek koji je prvi opisao ovaj sindrom i po kome bolest nosi ime zvao se Henri Tarner. Otkriće se dogodilo 1938. godine. Tarnerov sindrom se smatra jednim od najuobičajenijih hromozomskih abnormalnosti jer 95 % odraslih žena sa Tarnerovim sindromom pokazuje mali rast i neplodnost.
Već je rečeno da je Tarnerov sindrom bolest koja se javlja kada se dogodi odsustvo jedne postavke gena sa kratke grane jednog X hromozoma. Kod pacijenata sa 45,X kariotipom, oko dve trećine nema očev X hromozom. Pored X monozomije, slična klinička slika je pronađena i sa 46, XXiq kariotipom, kao i kod nekih osoba sa mozaičnim kariotipovima.
Na početku teksta smo rekli da se Tarnerov sindrom javlja u incidenci od 1 osobe na 2000 novorođenih beba ženskog pola. Interesantno je da 99 % začeća sa 45, X kariotipom doživi spontani pobačaj.
Smrtnost kod Tarnerovog sindroma
Smrtnost povezana sa Tarnerovim sindromom može biti povećana u neonatalnom periodu zbog hipoplastične leve strane srca i koarktacije aorte. U odraslom dobu će smrtnost biti povećana zbog kardiovaskularnih bolesti, naročito disekcije aorte. Gojaznost, zajedno sa povezanim dijabetes melitusom i hipertenzijom, može doprineti ranoj smrtnosti. Neka ograničena epidemiološka ispitivanja ukazuju na to da je životni vek kod ovih osoba 10 godina kraći. Osteoporoza je normalna kod ovih ljudi.
Kongenitalna kardiovaskularna malformacija, kao i dilatacija aorte su potpuno uobičajene pojave među osobama koje imaju Tarnerov sindrom. Ipak, ova oboljenja se uopšte ne dijagnostikuju do nekog trenutka u odraslom dobu.
Individue sa Tarnerovim sindromom mogu patiti od infekcija urinarnog trakta ili hipertenzije, a to je sve zbog bubrežnih anomalija.
Starost i Tarnerov sindrom
Tarnerov sindrom, kao hromozomski poremećaj, prisutan je tokom začeća ili odmah nakon prve podele ćelija. Kao takav, ostaje tokom čitavog života. Nivoi gonadotropina, naročito FSH nivoi (hormon za stimulaciju folikula), može biti povišen na rođenju, iako to nije dovoljno pouzdano da bi se iskoristilo za neonatalni skrining. Nivoi gonadotropina su postepeno potisnuti do 4. godine, da bi potom porasli do menopauzalnih nivoa nakon 10. godine.
Kako izgleda klinička slika Tarnerovog sindroma?
Pacijenti sa Tarnerovim sindromom mogu da imaju cistični higrom na fetalnom ultrazvuku ili mogu imati otečene šake i stopala zbog limfedema na rođenju. Deca su obično kratkog rasta, ali neke devojčice mlađe od 11 godina imaju visinu unutar normalnih razmera za devojčice sa Tarnerovim sindromom. Iako prisustvo drugih karakteristika može povećati indeks sumnje, kariotip je indiciran kod bilo koje devojčice sa neobjašnjenim kratkim rastom.
Kod starijih adolescenata i odraslih, prisutni simptomi obično uključuju probleme u pubertetu i plodnosti, kao i mali rast. Početak rasta pubičnih dlaka se pojavljuje u normalnom uzrastu i nije indikacija da će se pubertet razvijati normalno. Grudi ne rastu jer je prisutan prestanak rada jajnika pre puberteta, ali je rast pubičnih dlaka normalan.
Čak 13 % devojčica sa Tarnerovim sindromom ima spontani rast grudi ili menstruaciju.
Fizičke karakteristike devojčica sa Tarnerovim sindromom
Približno 95 % osoba sa Tarnerovim sindromom ima i kratak stas i znake prestanka rada jajnika, na fizičkom pregledu.
Zbog čega su osobe sa Tarnerovim sindromom niske? Kod odraslih, mala visina se dešava zvog usporenog stepena rasta u detinjstvu i zbog nepostojanja naglog rasta u adolescenciji. Pre 11. godine, neke devojčice imaju visinu i stepen rasta koji su dobri unutar normalnih opsega, ali je visina ispod 50 %.
Devojčice sa Tarnerovim sindromom imaju vrlo karakterističan izgled lica. Taj izgled lica dolazi od ptoze, mikrognatije i epikantusa očnog kapka. Ponekad se to može dogoditi na jednom kapku, ali i na oba.
Školjka uha kod ovih osoba je nisko postavljena u odnosu na zdrave osobe i vrlo je loše oblikovana.
Kada se rodi beba sa Tarnerovim sindromom, onda je ona po težini i dužini mala. Kada poraste, osoba je takođe niska i ima od 125 do 150 cm.
Osoba sa Tarnerovim sindromom ima vrlo kratak vrat i nabore na koži sa strane (od ramena do uha).
Grudi osoba sa Tarnerovim sindromom su štitaste i imaju razmaknute bradavice.
Kada je u pitanju psihički razvoj, onda je on uglavnom normalan, a samo kod 20 % njih se primećuje mentalna retardiranost. Inteligencija je velo blago snižena ili čak normalna.
Žene sa Tarnerovim sindromom su sterilne i ta neplodnost se ne može izlečiti.
Rast se može promeniti ako se daju hormoni rasta, a ako se daju progesteron i estrogen, onda se u pubertetu javljaju sekundarne polne karakteristike. Seksualni život kod ovih osoba tada može biti normalan jer se materica i vagina razviju normalno.
Lečenje
Ovo stanje je celoživotno. Osobe sa Tarnerovim sindromom mogu imati zdrav i dug život, uz postojanje nekih hroničnih bolesti. Zdravstveno nadgledanje uključuje pažljivu medicinsku negu i pratnju, kao i skrining na uobičajene povezane hronične bolesti.
Od svega navedenog, najvažnije su preventivna nega i lečenje.
Kod dece je hormonska terapija za rast standardna, kako bi se sprečio nizak rast u odraslom dobu. Istraživanja pokazuju da je kombinacija hormona rasta sa izuzetno malom dozom estrogena u detinjstvu najbolja za poboljšanje rasta kod pacijenata sa Tarnerovim sindromom.
