Hematurija, eritrociti u urinu, krv u mokraći – vrednosti, lečenje

Videti krv u svom urinu može biti zastrašujuće! Iako je u mnogim slučajevima, uzrok bezopasan, krv u urinu ili hematurija može ukazivati na neki teži poremećaj.

Ako možete da vidite golim okom krv u urinu, onda se to zove potpuna hematurija ili makroskopska hematurija. Urinarna krv koja je vidljiva samo pod mikroskopom se zove mikroskopska hematurija i ona se ustanovljava kada lekar dobije rezultate analize urina. U svakom slučaju, važno je utvrditi razlog krvarenja. Lečenje će zavisiti od uzroka.

Potpuna hematurija će proizvesti da vidite rozikastu, crvenu ili pak braonkastu mokraću, jer su u njoj prisutni eritrociti ili crvena krvna zrnca. Samo je malo krvi potrebno da bi se uzorak urina obojio u crveno, a to krvarenje obično ne izaziva nikakav bol.

Ipak, ako se dogodi da se putem mokraće sprovodi krvni ugrušak, onda to može izazivati bolove i može biti veoma neugodno i zastrašujuće. Važno je napomenuti da se krvava mokraća vrlo često javlja baš bez ikakvih drugih vidljivih simptoma ili znakova.

Sigurno se pitate da li je ovakva situacija razlog da zakažete pregled kod doktora. Naravno da jeste. Obavezan pregled, razgovor sa lekarom i analiza koju lekar preporuči su neophodni. Nemojte odlagati zakazivanje pregleda!

Ponekad se dogodi da neki lekovi (laksativ) ili hrana poput cvekle, borovnica i sl. dovede do crvenila u urinu, ali ovakva promena boje mokraće obično nestaje sama od sebe u roku od nekoliko dana.

Urin koji u sebi sadrži krv svakako izgleda drugačije, ali vi golim okom nećete biti u stanju da napravite razliku. Zbog toga je neophodno otići kod doktora i utvrditi prave uzroke.

Šta sve može biti uzrok pojave krvi u urinu?

Kada je u pitanju hematurija treba reći da su bubrezi ili pak neki drugi deo čitavog složenog urinarnog sistema, ti koji dopuštaju da krvna zrnca procure u mokraću. Postoje mnogi i različiti problemi koji dovode do ove vrste curenja, a ti uzroci, stanja i problemi obično uključuju sledeće:

• infekcija bubrega ili pyelonephritis, koja se dešava kada u naše bubrege uđu bakterije iz krvotoka ili kada dospeju u bubrege putem uretre; simptomi ovakve pojave su obično slični infekciji bešike, s tim što će bubrežnu infekciju pratiti i drhtavica, groznica, temperatura i bol u kukovima;
• infekcija urinarnog sistema, koja se dešava kada bakterije uđu u naš organizam kroz uretru, a onda počnu da se razmnožavaju u bešici; znakovi ovakvog stanja mogu uključivati čestu potrebu za mokrenjem, peckanje i bol tokom mokrenja i jak neprijatan miris urina;
• uvećana prostata ili uvećanje žlezde prostate koja se nalazi odmah ispod bešike i okružuje gornji deo uretre; ovo se dešava obično kada se muškarac približi srednjem dobu; uvećana prostata tada pritiska uretru, pa delimično sprečava tok mokraće; znakovi i simptomi ovakvog stanja, tj. uvećane prostate koja se još zove hiperplazija (benigna), uključuju teškoće pri uriniranju, neobično neodložnu potrebu za uriniranjem, pa čak i vidljivu ili mikroskopski vidljivu krv u urinu; ovi i slični simptomi se javljaju i kod infekcije prostate koja se još zove i prostatitis;
• kamen u bubrezima ili bešici se stvara kada se minerali koji su koncentrisani u urinu kristališu na zidovima bešike ili bubrega; tokom vremena ovi kristali mogu postati mali, čvrsti i tvrdi kamenčići; kaže se da su kamenčići generalno bezbolni, pa vi i ne znate da ih imate sve dok se ne desi da se oni pokrenu i blokiraju neki kanal; u tom slučaju nema sumnje sudeći po simptomima o čemu je reč – bolovi su nepodnošljivi; kamen u bubregu ili bešici može da dovede i do makroskopske i do mikroskopske hematurije;
• bolest bubrega može biti uzrok mikroskopski vidljive krvi u urinu; obično je u pitanju glomerulonefritis ili upala bubrežnog sistema za filtriranje; ova bolest ili inflamacija može biti sastavni deo sistemske bolesti, kao što je na primer dijabetes, ali se može pojaviti i nezavisno od dijabetesa; virusna infekcija, bolest krvnih sudova (vaskulitis) i imunološki problemi poput IgA nefropatije, koja pogađa male kapilare koji filtriraju krv u bubrezima (glomeruli), mogu biti okidači za ovu bolest;
• urođeni poremećaji; anemija srpastih ćelija je nasledni defekt hemoglobina u crvenim krvnim zrncima koji izaziva pojavu krvi u urinu, kako mikroskopsku, tako i makroskopsku hematuriju;
• povreda bubrega, udarac ili neka druga povreda bubrega može izazvati vidljivu krv u mokraći;
• lekovi kao što su antikancerogeni lek ciklofosfamid i penicilin takođe uspevaju ponekad da izazovu urinarno krvarenje; vidljiva krv u mokraći se ponekad pojavljuje ako uzimate antikoagulante, kao što je aspirin ili heparin za razređivanje krvi;
• naporno fizičko vežbanje i rad ponekad budu uzroci hematurije; pretpostavlja se da je to povezano sa dehidracijom ili razlaganjem crvenih krvnih zrnaca koje se javlja zbog neprekidnog aerobnog vežbanja; trkači su često pogođeni;
• kancer je još jedan od uzroka, na primer vidljivo urinarno krvarenje može biti znak uznapredovalog raka bubrega, bešike ili prostate.

Često se dogodi i da pravi uzrok hematurije ne može da bude identifikovan.

Da li postoje neki posebni faktori rizika za pojavu krvi u urinu?

Smatra se da skoro svako, pa čak i deca i mladi, mogu imati crvena krvna zrnca u urinu. Faktori koji mogu doprineti većoj verovatnoći uključuju:

• nedavnu infekciju; na primer upalu bubrega posle neke virusne ili bakterijske infekcije je jedan od vodećih uzroka makroskopske hematurije kod dece;
• starost, na primer mnogi muškarci koji imaju više od 50 godina imaju s vremena na vreme hematuriju zbog toga što im je prostata uvećana;
• porodičnu istoriju bolesti; nasledni faktor igra ponekad ulogu jer je verovatnije da ćete biti skloni krvarenju u urinu ako je već neko u porodici imao ovakve zdravstvene probleme ili makar kamen u bubregu i sl.;
• specifični lekovi kao aspirin, nesteroidni antiinflamatorni lekovi protiv bolova i antibiotici kao penicilin, su poznati po tome što uvećavaju rizik od urinarnog krvarenja;
• naporno vežbanje, kao i redovno vežbanje koje iscrpljuje može biti uzrok pojave krvi u mokraći.

Kako se vrši medicinska dijagnoza hematurije?

Neki od sledećih testova i analiza mogi igrati ključnu ulogu u pronalaženju pravog uzroka pojave krvi u urinu.

Prvi od njih je običan fizički pregled, koji će uključivati i diskusiju o vašoj porodičnoj istoriji bolesti, kao i vašim naslednim faktorima.

Drugi vrlo važan test je analiza urina. Čak i ako je prisustvo krvi u urinu isprva utvrđeno upravo ovim putem, lekar će verovatno zatražiti da uradite još jednu analizu kako biste videli da li se u vašem urinu još uvek nalaze crvena krvna zrnca. Uz pomoć ove analize se ujedno proverava i infekcija urinarnog trakta ili prisustvo minerala koji uzrokuju stvaranje kamena u bubregu.

Snimanja su često potrebna da bi se otkrio uzrok hematurije. Lekar može da preporuči CT ili MRI ili ultrazvuk.

Cistoskopija je specifičan pregled na kome lekar uvodi uzanu cevčicu koja je opremljena malom kamerom u vašu bešiku kako bi izvršio detaljan pregled uretre i bešike i pronašao izvesne znakove bolesti.

Kako se definiše hematurija, tj. prisustvo eritrocita u urinu?

Generalno, hematurija je određena prisustvom 5 ili više crvenih krvnih zrnaca – eritrocita po polju velike snage u 3 od 3 uzastopna centrifugirana specimena dobijena u razmaku od najmanje jedne nedelje.

Hematurija može da bude, kao što smo već rekli, potpuna ili mikroskopska. Takođe, ona se može podeliti na asimptomatsku i simptomatsku, prolaznu i upornu, izolovanu i onu koja je povezana sa proteinurijom i drugim urinarnim abnormalnostima.

Prvi korak u proceni, tj. evaluaciji hematurije se sastoji od detaljnog pregleda istorije bolesti kroz razgovor i dokumentaciju, a potom i fizičkog pregleda. Lekar mora da uloži napore kako bi razlikovao neki glomerularni uzrok od ekstraglomerularnog. U ovom razlikovanju se mora uzeti u obzir dosta stavki:

• groznica sa temperaturom, bol u abdomenu, disurija, učestalost i nedavna enureza kod starije dece mogu ukazivati na infekciju urinarnog trakta;
• prolazak krvnih ugrušaka u urinu ukazuje na ekstraglomerularni uzrok;
• ranojutarnji periorbitalni grčevi, povećanje telesne težine, oligurija, tamna mokraća i edem ili hipertenzija ukazuju na glomerularni uzrok;
• nedavna povreda u predelu abdomena može biti indikativna za hidronefrozu;
• nedavna infekcija grla ili kožna infekcija mogu ukazivati na postinfektivni glomerulonefritis;
• bolovi u zglobovima, osip na koži i produžena groznica kod adolescenata ukazuju na kolagenski vaskularni poremećaj;
• anemija se ne uzima u obzir kada je u pitanju hematurija; ali kada osoba ima i hematuriju i bleda je, onda druga stanja moraju biti razmatrana.

Informacije koje se tiču vežbanja, menstruacije, nedavne kateterizacije bešike, uzimanja određenih lekova ili toksičnih supstanci mogu biti korisne u razlikovanju i pravilnoj evaluaciji dijagnoze.

Fizički pregled bi trebalo da sadrži sledeće postupke:

• merenje krvnog pritiska (sa odgovarajućom veličinom manžetne);
• evaluacija prisustva periorbitalne naduvenosti ili periferalnog edema;
• detaljan pregled kože za traženje purpure;
• abdominalni pregled zbog pronalaženja opipljivih bubrega;
• pažljiv pregled genitalija;
• detaljna oftamološka procena (kod porodične hematurije).

Kod pravljenja razlike između glomerularne i neglomerularne hematurije pomažu sledeći nalazi.

Glomerularna hematurija podrazumeva urin braon boje, višak eritrocita i dismorfne (male, deformisane, fragmentirane) eritrocite i preoteinuriju.

Neglomerularna hematurija podrazumeva crvenkast ili rozikast urin, prolaz krvnih ugrušaka, eumorfne (normalne veličine, bikonkavne) eritrocite.

Laboratorijske analize

Laboratorijske analize koje su naručene za procenu hematurije moraju biti bazirane na kliničkoj istoriji i na fizičkom pregledu. Identifikacija glomerularne i ekstraglomerularne etiologije hematurije na osnovu dobre istorije i analize urina može pomoći lekaru da izbegne traženje analiza koje mogu biti nepotrebne.

Analiza urina. Potvrđivanje da osoba (dete) sa crveno obojenim urinom ima hematuriju je obavezno. Analiza dipstick metodom je kritično važna kod pacijenata sa tamnim urinom zbog toga što nekoliko različitih supstanci mogu da oboje urin i da nateraju lekara da pomisli na hematuriju. Dipstick analiza urina je trenutno jedna od najkorisnijih i najosetljivijih metoda u otkrivanju hematurije.

Ovaj test je baziran na peroksidaznoj aktivnosti hemoglobina. Može da otkrije količine hemoglobina u tragovima (pre nego eritrocite) i mioglobin. Lažni rezultati se mogu pojaviti zbog lekova, rotkve, oksalata. Na kratko potopite traku u urin, otresite višak urina i pročitajte rezultate sa trake u roku od jednog minuta. Ova metoda ima senzitivnost od 100% u otkrivanju 1-5 eritrocita po polju visoke snage.

Prisustvo hematurije je najvažnije potvrditi jer i normalni i abnormalni uzroci (hemoglobinurija, mioglobinurija) mogu proizvesti lažne pozitivne rezultate. Potvrda zahteva mikroskopsko ispitivanje urina za prisustvo crvenih krvnih zrnaca. Trebalo bi koristiti sveže dobijen uzorak urina. 10-15 ml uzroka se stavlja u centrifugu na 1500 rpm oko 5 minuta. Supernatanat se dekantira, a sediment se resuspendira u preostaloj tečnosti.

Uzorak urina se potom pažljivo ispituje pod uveličavajućom lupom. Svi nećelijski i ćelijski elementi bi trebalo da se zabeleže. Više od 5 eritrocita po hpf se generalno smatra abnormalnim. Razmaz eritrocita indicira glomerulotubularni izvor hematurije. Odsustvo eritrocita uprkos pozitivnom dipstick rezultatu može da ukazuje na hemoglobinuriju ili mioglobinuriju.

Drugi ćelijski elementi u urinarnom sedimentu (na primer bela krvna zrnca) ukazuju na dijagnozu infekcije urinarnog trakta. U ovom slučaju, mora se uraditi urinokultura kako bi se odredila vrsta mikroorganizma. Kristali, bakterije, protozoe i drugi elementi mogu takođe biti viđeni.

Lečenje hematurije

Lečenje hematurije zavisiće od njenog uzroka. Uzroci mogu biti manje i više ozbiljni. U pitanju može biti infekcija urinarnog trakta, tj. infekcija u bilo kom delu urinarnog trakta, a najčešće u bešici (cistitis) ili bubrezima (pijelonefritis).

Zatim, uzrok može biti kamen u bubregu ili u bešici ili neka povreda urinarnog trakta.

Teži i ozbiljniji uzroci podrazumevaju glomerulonefritis, koji je porodična bolest koju karakteriše upala glomerula, tj. filtrirajućih jedinica bubrega. Ova komplikacija je  retka zbog određenih virusnih i bakterijskih infekcija, a može se pojaviti i kod ljudi sa autoimunim oboljenjima.

Drugi ozbiljniji uzrok može biti neki poremećaj vezan za krvarenje kao što je hemofilija.

Na kraju, najozbiljnija pretnja može dolaziti od tumora na bubregu ili na bešici.

Vreme trajanja bolesti hematurije zavisiće od uzroka koji leži u pozadini. Na primer, hematurija koja se povezuje sa iscrpljujućim vežbanjem obično prestane sama od sebe u roku od 24 do 48 sati. Hematurija koja je rezultat infekcije urinarnog trakta prolazi kada se izleči infekcija. Hematurija vezana za kamen u bubregu, prestaje kada se ukloni kamen.

Antibiotici će pomoći kada se hematurija javlja kao posledica infekcije. Za druge uzroke hematurije, lečenje je malo kompleksnije. Ako su u pitanju kamenčići u bubrezima onda je potrebno uzimati dosta tečnosti kako bi kamenčići prošli kroz urinarni trakt i izašli napolje. Ako su u pitanju veći komadi, onda je neophodna operacija ili razbijanje kamena.

Isto važi i ako je u pitanju povreda. Kod težih slučajeva se mora izvršiti operacija.

Kod glomerulonefritisa se lečenje zasniva na antibioticima, diureticima, lekovima za kontrolu visokog pritiska i promenama u načinu ishrane. Deca koja imaju glomerulonefritis koji je posledica infekcije streptokokama se obično oporave samo od antibiotika. Kada je uzrok autoimuno oboljenje, kao što je lupus, onda se daju lekovi za supresiju imunog sistema.

Kod problema sa krvarenjem, lečenje zavisi od specifičnog tipa poremećaja krvarenja. Pacijenti sa hemofilijom mogu biti lečeni infuzijom protiv stvaranja ugrušaka ili svežom zamrznutom plazmom.