Hepatični hemangiomi su benigni tumori na jetri koji se sastoje od klastera krvlju ispunjenih šupljina, obloženih endotelnim ćelijama koje se hrane uz pomoć hepatične arterije. Ogromna većina hepatičnih hemangioma je asimptomatska, i uglavnom se otkrije slučajno tokom snimanja iz nekih sasvim drugih nevezanih razloga.
Tipični hemangiomi, takozvani kapilarni hemangiomi, variraju od nekoliko milimetara do 3 cm, i ne povećavaju svoju veličinu tokom vremena, pa zbog toga verovatno ne mogu generisati buduću simptomatologiju. Mali (mm-3 cm) i srednji (3 cm-10 cm) hemangiomi su dobro definisane lezije, koje ne zahtevaju aktivno lečenje pored redovnih praćenja. Međutim, takozvani ogromni hepatični hemangiomi, i do 10 cm, pa čak i preko 20 cm veliki, mogu i obično razviju simptome i komplikacije koje zahtevaju odgovarajuću hiruršku intervenciju ili neku drugu vrstu terapije.
Hepatični hemangiomi spadaju u klasu hepatičnih “incidentaloma”, koji su tako nazvani zbog toga što su dijagnostikovani sasvim slučajno, tokom snimanja koja se izvode kao rutinski pregledi. Manje od pola hepatičnih hemangioma prisutno je sa otvorenim kliničkim simptomima, koji se sastoje, uglavnom, od bola u gornjem abdominalnom delu (ovo je slučaj kod velikih lezija).
Hepatični hemangiomi zahtevaju pažljivu dijagnozu kako bi se razlikovali od drugih fokusnih hepatičnih lezija, a dijagnoze koje se uporedo pojavljuju su takođe moguće.
Hepatični hemangiom ili hemangiom na jetri je uobičajen benigni tumor na jetri. On se sastoji od šupljina ispunjenih krvlju kojom ga snabdeva hepatična arterijska cirkulacija, a zidovi su obloženi jednim slojem endotelnih ćelija, haotičnim zapletom iskrivljenih krvnih sudova ograničenih na područje od samo nekoliko mm do velikih od 10, 20, pa čak i 40 cm. Frekvencija je viša među odraslima, sa preovlađujućim uzrastom u početnoj dijagnostici u rasponu od 30 do 50 godina.
Literatura smešta incidencu hepatičnog hemangioma od 0.4 % do 20 % od ukupne populacije.
Na obdukciji, frekvencija je od 0.4 do 7.3 %. Prevalenca hepatičnog hemangioma u opštoj populaciji varira u velikoj meri, i najčešće se sasvim slučajno otkriva tokom pretraga i snimanja zbog različitih nevezanih patologija. Što se tiče distribucije kada je pol u pitanju, čini se da su žene podložnije.
Najčešće su hepatični hemangiomi monolezije, ali su i multiple lezije moguće i one čine od 2.3 % do 20-30 % slučajeva, u zavisnosti od izvora. Na početnoj dijagnozi, većina hepatičnih hemangioma meri veličinu ispod 3 cm i to su takozvani kapilarni hemangiomi. Samo 10 % njih poveća svoju veličinu iz nepoznatih razloga. Sledeća grupa po veličini su lezije između 3 cm i 10 cm i oni spadaju u srednje hemangiome. Na kraju, ogromni ili kaverozni hemangiomi mere od 10 cm pa na gore. Ako govorimo o mestu gde se najčešće nalaze, to je uglavnom desni deo jetre, marginalni segment IV.
Uzrok hepatičnog hemangiona nije poznat. Može biti kongenitalno predodređen. Postoje istraživači koji upućuju na to da hepatični hemangiom postoji u porodičnom nasleđu, te sugeriše moguću genetsku povezanost.
Simptomi
U većini situacija, hepatični hemangiom ne pokazuje nikakve znakove i/ili simptome i najčešće se otkriva sasvim slučajno tokom pretraga i snimanja zbog nekih drugih stvari. Ako se simptomi ipak pojave, oni su nespecifični, slični kao i mnogi drugi simptomi za mnoge druge bolesti, naročito za one koje su povezane sa digestivnim problemima. Bol u gornjem desnom hemiabdomenu je najčešće prisutan, tj. ljudi se najviše žale na to.
Drugi simptomi uključuju smanjen apetit, preuranjen osećaj sitosti, mučninu, povraćanje, nelagodnost u stomaku, osećaj potpune sitosti, postprandijalno nadimanje, pre ili kasnije. Ovi simptomi mogu ukazivati na prisustvo hemangioma ili mogu biti uzrokovani drugim poremećajima nezavisno od hepatičnog hemangioma. Fizičkim pregledom može se detektovati hepatomegalija i veoma retko opipljiva masa.
Na koji način se vrši dijagnoza hemangioma na jetri?
Dijagnostikovanje hemangioma na jetri može uključivati korišćenje sledećih analiza i procedura:
- CT skener abdomena;
- ultrazvuk abdomena;
- magnetnu rezonancu abdomena;
- SPECT (jednofotonska emisiona kompjuterizovana tomografija) skener abdomena;
- hepatični angiogram;
- analizu funkcije jetre.
Mnoga klinička stanja mogu imati slične znake i simptome.
Kako mogu izgledati komplikacije hemangioma jetre?
Nekoliko mogućih komplikacija povezanih sa hemangiomom na jetri uključuju:
- trudnice sa hemangiomom na jetri mogu dobiti povećanje veličine tumora zbog povećanja nivoa estrogena;
- hemangiom na jetri može da doživi rupturu i da izazove teško krvarenje;
- veliki tumori mogu teško pogoditi funkcije jetre.
Postoje li faktori rizika za dobijanje hemangioma na jetri?
Osobe sa sledećim faktorima/stanjima mogu biti u većem riziku od razvijanja hemangioma na jetri:
- žene koje su bile trudne su u većem riziku da dobiju hemangiom na jetri nego žene koje nikad nisu bile trudne;
- žene koje su koristile zamensku hormonalnu terapiju kako bi lečile simptome menopauze su u većem riziku da im se dijagnostikuje hemangiom na jetri nego one žene koje nisu primile takvu terapiju.
Važno je napomenuti da ako imate faktor rizika to ne znači da ćete zaista razviti ovo stanje. Faktor rizika samo povećava nečije šanse od dobijanja oboljenja u poređenju sa onim osobama koje nemaju taj faktor rizika. Neki faktori rizika su važniji od drugih.
Takođe, ako nemate faktor rizika to ne znači da nećete dobiti određenu bolest.
Kako se leči hemangiom na jetri?
Hemangiom na jetri je generalno asimptomatičan i zbog toga ne zahteva nikakav tretman u većini slučajeva.
Ako hemangiom na jetri izaziva značajan bol ili pritisak na susedne strukture u abdomenu, lečenje se može uzeti u obzir.
Opcije lečenja za hemangiom na jetri zavise od veličine tumora, lokacije, broja (jedan ili višestruki tumori), pacijentovog zdravlja i preferencija.
Metode lečenja koje se upražnjavaju za hemangiom na jetri mogu uključivati:
- hirurško uklanjanje tumora;
- ligacija hepatične arterije;
- arterijska embolizacija;
- terapija zračenjem;
- transplantacija jetre se može uzeti u obzir kod osoba sa teškim komplikacijama.
Da li se može preventivno delovati?
U ovom trenutku nisu poznate efikasne preventivne mere kada je u pitanju formiranje hemangioma na jetri.
Kada se dijagnostikuje, stalno praćenje tumora može pomoći da se spreči razvoj glavnih komplikacija.
Trudnice sa tumorom bi trebalo da se prate kako bi se na vreme primetila promena veličine tumora.
Hemangiomi predstavljaju dijagnostički izazov
Zbog čega je to tako? Zbog čega dijagnoza hemangioma može da bude pravi izazov za lekare? Pre svega to je zbog toga što se oni vrlo lako mogu pomešati sa hipervaskularnim malignitetima jetre, a mogu i uporedo postojati, tj. koegzistirati sa drugim benignim i malignim lezijama na jetri, uključujući fokusnu nodularnu hiperplaziju, hepatični adenom, hepatične ciste, hemangioendoteliom, hepatični angiosarkom, hepatične metastaze i primarni hepatocelularni karcinom.
Hepatični hemangiomi se mogu pojaviti i u sklopu sasvim dobro definisanih kliničkih sindroma. Kod sindroma pod nazivom Klipel-Trenanaj-Veber, hepatični hemangiomi se pojavljuju zajedno sa kongenitalnom hemiatrofijom i upalom mladeža, sa ili bez hemi-megalencefalije. Kod Kazabah-Merit sindroma, ogromni hepatični hemangiomi su povezani sa trombocitopenijom i intravaskularnom koagulacijom. Kod ovog stanja, pacijenti su obično muškarci i mlađi su od godinu dana. Cilj lečenja je eradikacija hemangioma, sa posledičnom kontrolom pacijentove koagulopatije.
Osler-Rendu-Veberova bolest je okarakterisana brojnim malim hemangiomima na licu, usnama, jeziku, oralnoj sluzokoži, gastrointestinalnom traktu i jetri.
Fon Hipel-Linduova bolest je obeležena cerebralnim i retinalnim angiomima, sa lezijama u jetri i pankreasu.
Multipli hepatični hemangiomi su bili prijavljeni kod pacijenata sa sistemskim lupus eritomatozisom.
Infantilni hemangiom je uobičajeni tumor kod beba. Može se videti ko 5-10 % dece od godinu dana starosti. Hemangiomi tipično regresiraju tokom detinjstva. Tipično, tumori pogađaju kožu i subkutano tkivo. Povremeno, pogađaju i jetru. Izveštaji o slučajevima opisuju regresiju infantilnih hemangioma nakon lečenja propranololom.
Postoje i izveštaji koji opisuju bebe sa masivnim hepatičnim hemangiomima i hipotiroidizmom. U ovim slučajevima, tumor prikazuje tip 3 jodotironin deiodinaze, što rezultira povišenim nivoom inaktivacije tiroidnog hormona.
Neke kliničke karakteristike hepatičnog hemangioma
Hepatični hemangiomi su više uobičajeni u desnom delu jetre nego u levom. Hemangiomi na jetri su obično mali i asimptomatični. Otkrivaju se, kao što je rečeno, uglavnom tokom snimanja jetre iz nekih drugih razloga ili kada se jetra pregleda na laparotomiji ili autopsiji. Veće i multiple lezije mogu davati simptome koji zahtevaju operaciju.
Bol u desnom, gornjem kvadrantu ili osećaj sitosti su simptomi na koje se obično žale pacijenti. U nekim slučajevima, bol se objašnjava trombozom i infarkcijom lezija, hemoragijom u lezijama ili kompresijom priključenih tkiva ili organa. U drugim slučajevima, bol je neobjašnjiv.
Jedini nalaz tokom fizičkog pregleda, viđan povremeno, jeste uvećana jetra ili prisustvo arterijskog proširenja preko gornjeg desnog kvadranta.
Više od 40 % hepatičnih hemangioma raste tokom vremena, i to u proseku od 2 mm godišnje u lineranoj dimenziji i 17.4 % godišnje u zapremini.
Retko, hemangiomi mogu biti prisutni kao velika abdominalna masa. Druge atipične prezentacije uključuju sledeće: prestanak rada srca usled arteriovenskog skretanja, žuticu zbog kompresije žučnog kanala, gastrointestinalno krvarenje zbog hemobilije i groznicu nepoznatog porekla.
Bolest koja podseća na sistemski zapaljenski proces opisana je sa nalazima groznice, gubitka težine, anemije, trombocitoze, povišenih nivoa fibrinogena i povišenom sedimentacijom eritrocita.
Rezultati rutinskih laboratorijskih studija obično su normalni, mada trombocitopenija može da rezultira iz sekvestracije i uništavanja trombocita u velikim lezijama.
Snimanja u cilju dijagnoze
Modaliteti koji se koriste da bi pomogli u dijagnozi hepatičnog hemangioma uključuju ultrazvuk, dinamičku kontrastnu kompjuterizovanu tomografiju, magnetnu rezonancu, hepatičnu arteriografiju, itd.
Ultrazvuk
Ultrazvuk se obično koristi kao inicijalno dijagnostičko sredstvo. Ultrazvuk je dostupan i nije skup. Hepatični hemangiomi su obično ehogenični, ali njihov zvučni prikaz je varijabilan i nespecifičan.
Dodavanje kolor doplera u rutinski ultrazvuk obezbeđuje kvalitativne i kvantitaivne podatke i povećava osetljivost i specifičnost testa, odnosno pregleda. Serijski ultrazvuk se može koristiti za praćenje povećanja veličine hemangioma tokom vremena.
Lečenje
Većina hepatičnih hemangioma su mali i asimptomatični u vreme dijagnoze i oni će verovatno ostati te veličine. U jednoj prospektivnoj studiji, povećanje veličine hemangioma je bilo primećeno kod jednog od 47 pacijenata koji su bili ponovo skenirani 1-6 godina kasnije. Pored toga, maligne transformacije nisu prijavljivane kod hepatičnog hemangioma. Iz ovih razloga, većina hepatičnih hemangioma se ne dira.
Konsultacije sa hirurgom su poželjne ako je resekcija izbor lečenja.
Ishrana
Zbog toga što su hemangiomi na jetri verovatno izazvani defektima na rođenju i zbog toga što se oni pojavljuju u većoj meri nakon trudnoće i zamenske terapije hormonima tokom menopauze, ne postoji specifičan način ishrane koji bi morao da se prati kako bi se hemangiom sprečio ili lečio.
Zdrava ishrana, međutim, može pomoći u tome da se jetra održi u optimalnom obliku i stanju. Jetra je najveći organ u telu i ona je odgovorna za pretvaranje hrane u energiju, čišćenje toksina iz krvi i pomaganje u varenju. Održavanje uravnotežene ishrane se preporučuje kako bi se održale zdrave funkcije jetre.
Unosite dovoljne količine vitamina i minerala konzumirajući voće i povrće svakodnevno. Jetra koja je opterećena ili oštećena hemangiomom možda neće biti u stanju da drži dovoljno vitamina i minerala, tako da bi možda trebalo da primenite suplementaciju. Ograničite količinu proteina i natrijuma koje konzumirate. Protein je težak za jetru, odnosno za procesuiranje, a višak natrijuma može da izazove nakupljanje tečnosti u abdominalnoj šupljini.
Gledajte da vaša ishrana bude sa malo masti i sa više ugljenih hidrata. Višak masnoća može biti opterećujuć za jetru, dok ugljeni hidrati pružaju energiju telu. Pijte alkohol samo ponekad, jer je alkohol toksičan za jetru i nerve i tera jetru da radi više i jače kako bi eliminisala ovaj toksin iz tela.
