Bronhoskopija je uvođenje endoskopa u disajne puteve. Fleksibilna fiberoptička bronhoskopija je zamenila rigidnu bronhoskopiju praktično za sve dijagnostičke i većinu terapeutskih indikacija.
Rigidna bronhoskopija se sada koristi samo kada su potrebni veći otvori i kanali za bolju vizuelizaciju i instrumentaciju, kao što je kada se:
- istražuje snažno plućno krvarenje (pulmonarna hemoragija), u kojoj rigidna bronhoskopija može bolje identifikovati izvor krvarenja i sa svojim većim sukcionim kanalima može bolje usisati krv i sprečiti gušenje;
- istražuje, gleda i uklanja udahnuto strano telo kod male dece;
- gleda opstruktivna endobronhijalna lezija za moguće lasersko uklanjanje ili postavljanje stenta.
Rigidna bronhoskopija je invanzivna procedura koja se koristi za vizuelizaciju orofarinska, larinksa, glasnih žica i trahealnog bronhijalnog stabla. Može se koristiti za dijagnozu i lečenje plućnih poremećaja.
Fleksibilna bronhoskopija je skoro u potpunosti video-color kompatibilna, olakšavajući vizuelizaciju disajnih puteva i dokumentovanje nalaza.
Dijagnostička, fleksibilna fiberoptička bronhoskopija omogućava:
- direktnu vizuelizaciju disajnih puteva skroz do kraja, uključujući i subsegmentalne bronhije;
- uzimanje uzoraka respiratornog sekreta i ćelija putem bronhijalnog ispiranja, četkanja i lavaže perifernih disajnih puteva i alveola;
- biopsiju endobronhijalnih, parenhimalnih i medijastinalnih struktura.
Terapeutska primena uključuje sukciju zaostalih sekrecija, postavljanje endobronhijalnog stenta, uklanjanje stranih objekata i dilataciju balona stenoza disajnih puteva.
Indikacija za fleksibilnu fiberoptičku bronhoskopiju
Dijagnostičke procedure
Indikacija:
- abnormalna grudna radiografija; da bi se dijagnostikovala etiologija pneumonije kod imunokompromitovanog pacijenta; kod imunokompromitovanog pacijenta sa ponavljajućom bolešću koja ne prolazi; ili kod pacijenta sa paratrahealnom/medijastinalnom (hilarnom masom, parenhimalnom masom ili nodulom, naročito kod proksimalne plućne sekcije;
- atelektaza (perzistentna);
- kašalj (perzistentan, neobjašnjiv);
- difuzni plućni procesi (transbronhijalna plućna biopsija), evaluacija za odbijanje kod primaoca plućne transplantacije;
- evaluacija disajnih puteva kod pacijenata sa teškim opekotinama; evaluacija za bronhijalnu disrupciju kod pacijenata sa grudnom traumom;
- hemoptiza;
- plućni apsces kod pacijenta bez zuba (sumnja na endobronhijalnu leziju);
- faze plućnog kancera;
- pozitivna sputum citologija kod pacijenata sa normalnim rendgenskim snimkom;
- sumnja na traheoezofagealnu fistulu;
- neobjašnjiva promuklost ili paraliza glasnih žica;
- teško disanje (lokalizovano/fiksirano).
Terapeutske indikacije:
- aspiracija zaostalih sekrecija;
- bronhopulmonarna lavaža (pulmonarna alveolarna proteinoza);
- laserska resekcija tumora;
- upravljanje bronhopleuralnom fistulom;
- fotodinamička terapija;
- postavljanje stenta disajnih puteva;
- postavljanje endotrahealne tube u teškim situacijama (cervikalna povreda, abnormalna anatomija);
- uklanjanje stranog tela.
Kontraindikacije
Apsolutne kontraindikacije uključuju:
- nelečive aritimije opasne po život;
- nemogućnost da se adekvatno oksigenizira pacijent tokom procedure;
- akutni respiratorni zastoj sa hiperkapnijom (dok se pacijent ne intubira i ventilira);
- visokostepena trahealna opstrukcija.
Relativne kontraindikacije uključuju:
- pacijenta koji neće da sarađuje;
- nedavni infarkt miokarda;
- nepopravljivu koagulopatiju.
Transbronhijalna biopsija treba biti rađena sa pažnjom kod pacijenata sa uremijom, opstrukcijom superiorne vene cava ili pulmonarnom hipertenzijom, zbog povećanog rizika od krvarenja. Inspekcija disajnih puteva kod ovih pacijenata je, međutim, sigurna.
Kako izgleda procedura bronhoskopije?
Bronhoskopiju treba da uradi samo pulomolog ili obučeni hirurg u postavci koja se prati na monitorima, sa tipičnom bronhoskopskom opremom, u operacionoj sali ili sobi intenzivne nege.
Pacijent ne bi trebalo da prima ništa oralnim putem najmanje 6 sati pre bronhoskopije; trebalo bi da ima intravenozni pristup, intermitentni BP monitoring, kontinuiranu pulsnu oksimetriju i praćenje rada srca. Treba koristiti dodatni kiseonik. Premedikacija atropinom 0.01 mg/kg intravenozno treba da se da, kako bi se smanjila sekrecija.
Pacijenti obično prime svesnu sedaciju sa kratkodelujućim benzodiazepinima, opioidima ili oba pre procedure, kako bi se smanjila anksioznost, nelagodnost i kašalj. U nekim zdravstvenim centrima se koristi i generalna anestezija.
Farinks i glasne žice se anesteziraju sa nebulizovanim ili aerosolizovanim lidokainom (1 do 2 % do maksimalnih 250 do 300 mg za pacijenta od 70 kg).
Bronhoskop je podmazan i prolazi ili kroz nostrile, usta sa korišćenjem oralnog disajnog puta ili blokade za ugriz ili kroz veštački disajni put kao što je endotrahealna tuba. Nakon pregleda nazofarinksa i larinksa, medicinski radnik propušta bronhoskop pored glasnih žica tokom inspiracije (udaha), u traheju i zatim, dalje distalno u bronhije.
Nekoliko pomoćnih postupaka može biti urađeno po potrebi, sa ili bez fluoroskopskog uputstva:
- bronhijalno ispiranje: slani rastvor se injektira kroz bronhoskop i kasnije se usisa iz disajnih puteva;
- bronhijalno četkanje: četkica se nalazi na vrhu bronhoskopa i koristi se da otkloni sumnjive lezije zajedno sa ćelijama;
- bronhoalveolarna lavaža: 50 do 200 ml sterilnog slanog rastvora se ulije u distalno bronhoalveolarno stablo i kasnije se isisa zajedno sa ćelijama, proteinima i mikroorganizmima koji se nalaze na alveolarnom nivou; lokalne oblasti plućnog edema kreirane lavažom, mogu izazvati prolaznu hipoksemiju;
- transbronhijalna biopsija: pinceta se uvede pomoću bronhoskopa kroz disajne puteve kako bi se pribavio uzorak sa jednog ili više mesta u parenhimu pluća; transbronhijalna biopsija može biti urađena bez rendgenskih navođenja, ali dokaz podržava smanjenu incidencu pneumotoraksa kada se koristi fluoroskopsko navođenje;
- aspiracija transbronhijalne igle: uvlačiva igla se ubacuje kroz bronhoskop i ona može biti iskorišćena za uzorkovanje uvećanih medijastinalnih limfnih čvorova ili masa; endobronhijalna ultrasonografija može biti iskorišćena da pomogne u navođenju igle za biopsiju.
Pacijentima se obično daje dodatni kiseonik i posmatraju se 2 do 4 sata nakon procedure.
Komplikacije i posledice
Ozbiljnije komplikacije nisu poznate; minorno krvarenje na mestu biospije i temperatura mogu da se pojave u 10 do 15 % slučajeva. Premdikacija može izazvati prekomernu sedaciju sa respiratornom depresijom, hipotenzijom i srčanim aritimijama. Retko, lokalna anestezija izaziva laringospazam, bronhospazam, napade, metemglobinemiju sa refraktornom cijanozom ili srčane aritmije.
Bronhoskopija sama po sebi može izazvati:
- minorni laringealni edem ili povredu sa promuklošću;
- hipoksemiju kod pacijenata sa kompromitovanom razmenom gasova;
- aritmije;
- transmisiju ili infekciju zbog loše sterilisane opreme (veoma retko).
Rezultati
Ako su rezultati bronhoskopije normalni, traheja je gladak mišić sa hrskavicom u obliku prstena kao slovo C u regularnim intervalima. Nema abnormalnosti ni u trahejama, ni u bronhijama, ni u plućima.
Rezultati bronhoskopije mogu takođe potvrditi dijagnoze na koje se sumnjalo. To mogu biti oticanje, ulceracija ili deformitet bronhijalnog zida, kao što su upala, stenoza ili kompresija traheje, neoplazma i strano telo. Bronhoskopija takođe može otkriti prisustvo atipičnih supstanci u traheji i bronhijama. Ako je uzet uzorak, rezultati mogu indicirati kancer, uzročnike bolesti (agense) ili neku drugu plućnu bolest. Drugi nalazi mogu uključivati konstrikciju ili sužavanje (stenozu), kompresiju, dilataciju krvnih sudova, ili abnormalno granjanje bronhija. Abnormalne supstance koje se mogu naći u disajnim putevima uključuju krv, sekrecije ili mukozne čepove.
Uloga fleksibilne bronhoskopije u dijagnozi plućne traheobronhijalne tuberkuloze kod dece
Dijagnoza traheobronhijalne tuberkuloze na osnovu kliničkih i radioloških nalaza kod dece je teža zbog toga što nedostaje etiološka potvrda. Zbog toga je dobro pristupiti aplikaciji fleksibilne bronhoskopije. Patološke promene tipično sadrže mukozni i submukozni edem i hiperemiju, kao i tuberkularne nodule, sirastu nekrozu i fibroznu hiperplaziju. Brzo bojenje bacila kiselinom se uradi na parčetu tkiva koje je uzeto uz pomoć bronhijalne alveolarne lavaže, a pozitivne mrlje potvrđuju dijagnozu.
Bronhoskopija takođe pomaže u diferencijalnoj dijagnozi komplikovane i refraktorne pneumonije. Dalje, bronhoskopija može biti korisna u ispiranju želuca i sakupljanju sputuma.
Fleksibilna bronhoskopija može biti izvođena u pedijatrijske svrhe efikasno jer je sigurna i laka procedura.
Pulmonarna tuberkuloza je jedan od glavnih zdravstvenih problema globalno. Incidenca pedijatrijske pulmonarne tuberkuloze je u porastu neočekivano i na veoma alarmantnom nivou na severoistoku Kine. Tuberkulozu u detinjstvu je vrlo teško dijagnostikovati zbog atipičnih kliničkih i radioloških karakteristika.
Brojne studije su potvrdile korisnost fleksibilne bronhoskopije u dijagnozi pulmonarne tuberkuloze. Fleksibilna bronhoskopija sa bronhijalnom aspiracijom i lavažom bronhijalnog alveolarnog fluida pod lokalnom anestezijom je relativno bezbedna i sigurna procedura i većina pacijenata je dobro podnosi. Komplikacije su poznate, ali se retko pojavljuju.
Iskustva sa bronhoskopijom
Kod bilo kog nerazjašnjenog problema sa plućima i disajnim putevima, bronhoskopija kao neinvanzivna i vrlo bezbedna procedura, prilično pomaže. Bronhoskopija se predlaže i zbog toga što uglavnom traje kratko i zato što nema štetnih zračenja.
Kod nas se, samo u Kliničkom centru Srbije, uradi oko 3.500 intervencija koje su vezane za terapiju i dijagnostiku pluća i disajnih puteva, a od toga je najviše bronhoskopija. Zahvaljujući fleksibilnoj bronhoskopiji, lekari su u stanju da vide kakvo je stanje u respiratornim organima, kao i da uvide da li postoje bilo kakve promene sumnjivog tipa, čije bi rano otkrivanje pomoglo pozitivnom ishodu bolesti.
Kod onih pacijenata kod kojih se sumnja da postoji neka vrsta tumora ili prisustvo tela stranog porekla, lekar uz pomoć bronhoskopa uzima isečak i šalje ga na pregled koji obavljaju mikropatolozi. Ako pacijent donosi rendgenski snimak koji jasno ukazuje na neku bolest ili ako kašlje krv, onda bronhoskopija pomaže dalje da se utvrdi pravi uzročnik stanja.
Pre nego što se uradi bronhoskopija, lekar mora pacijenta da pripremi za ovaj pregled razgovorom. Takođe, lekar mora naručiti analize kao što su analiza krvi, rad srca i plućni kapacitet.
Ima i pacijenata kojima je potrebno izvaditi višak sekreta. Takvi pacijenti su obično oni koji su na takozvanoj mehaničkoj ventilaciji.
Takav zahvat se zove interventna procedura bronhoskopije jer je to u stvari u svrhe terapije. Zahvaljujući bronhoskopiji, lekar može da olakša pacijentu disanje jer će ukloniti sve ono što ometa protok vazduha kroz dušnik i bronhije. Kod teških bolesnika se mogu nalaziti benigni i maligni tumori (više njih) koji zapušavaju disajne puteve.
Uz pomoć bronhoskopa mogu se aplicirati i specijalni lekovi koji zaustavljaju krvarenje unutar disajnih puteva.
Dešava se i da se neke vrste promena u plućima i disajnim organima nalaze van domašaja bronhoskopa (naročito u najmanjim jedinicama disajnih puteva). U tom slučaju, bronhoskop opet pomaže jer se pored njega uključuje i endobronhijalni ultrazvuk. Sonda se uvede uz pomoć bronhoskopa i vrše se snimanja u potpunoj anesteziji.
Ukupno gledano, bronhoskopija omogućava da se iz neposredne blizine izvrši posmatranje, ali i intervencija iznutra u samom traheobronhijalnom stablu. Lekar, zahvaljujući bronhoskopiji, može da uzme bris, može da uzme takozvani ispirak iz bronha, a može da uradi i biopsiju sluznice.
Kada se na bronhoskop aplicira igla, onda se uz pomoć nje uzima biopsija kroz sam zid parenhima pluća ili kroz zid bronhija. Da bi se izvršilo cistološko, bakteriološko, imunohistohemijsko ili histopatološko pregledanje, lekar uzima sekret iz najdaljih disajnih puteva ili deo ispirka uz pomoć lavaže.
Koliko se čeka na rezultate bronhoskopije?
Rezultate bronhoskopije pacijent dobija u zavisnosti od toga kog su tipa bile njegove analize i koliki je broj analiza koje treba izvršiti. Lekar takođe odlučuje i o hitnosti dobijanja rezultata na osnovu prethodnog pregleda.
Najoptimalniji vremenski period je najviše 10 dana, ali se taj period može produžiti ako lekari traže dodatno ispitivanje.
Cene bronhoskopije
Na našoj poznatoj klinici VMA može se uraditi takozvana fluorescentna bronhoskopija. Ova bronhoskopija se radi sa dodatkom lasera. Laser daje plavo svetlo koje može odmah da otkrije premaligne promene. Ova procedura košta oko 12.000 dinara, ali se radi samo kada lekar primeti specifične indikacije.
Bronhoskopija se može obavljati i u privatnim klinikama. Cene se razlikuju u odnosu na to da li se bronhoskopija radi pod lokalnom ili opštom anestezijom.
Bronhoskopija pod lokalnom anestezijom u klinici Bel Medic košta 30.000 dinara, dok je pod opštom anestezijom 40.000 dinara.
U privatnoj klinici Alfamedica, bronhoskopija u analgosedaciji košta 36.300 dinara.
U opštoj privatnoj bolnici Medigroup, cena bronhoskopije iznosi 22.000 dinara.
